 法有定论，兵无常形，打仗如此，看病亦如此。尽量多地掌握临床上的各种变化，各种细微之处，对于增加诊断的准确性和信心都有帮助。 作者：mxy01 来源：“腦与神经”公众号  亚急性联合变性（SCD）最常见的影像特征是“倒V征”，但少数患者还可见“双筒望远镜征”（“pair of binoculars sign）、“三点征”（Three-point sign）。请看最近的一例患者。 先看影像：对称的脊髓侧索异常信号，类似“双筒望远镜”。   再看病史：患者47岁男性，因四肢麻木9月，双下肢无力、行走不稳2月入院。 感觉障碍：双上肢肘关节以下、双足足趾麻木，双足趾发凉感。 运动障碍：双下肢无力、行走不稳，需搀扶行走。 既往史：既往“十二指肠球部炎性病变”病史。长期饮酒史。 查体：双下肢肌力4级，双下肢肌张力增高，双下肢膝腱反射、踝反射（+++），踝阵挛，双下肢Babinski征（+）、Chaddock征（+）、Pussep征（+），Romberg征（+）。痉挛步态。 辅助检查： 同型半胱氨酸：155umol/L(0-15)； 维生素B12：120pmol/L(156-670)； 平均红细胞体积(MCV）：103.6fl（80-100）。 请看完整双筒望远镜：  图源：“腦与神经”公众号 轴位、矢状位对应层面。  图源：“腦与神经”公众号 小结 患者周围神经症状加上脊髓侧索、后索表现，结合实验室结果，诊断亚急性联合变性是可靠的。但影像表现为双筒望远镜征的少见，文献报道更少，贵州医科大学的余晖教授列举过类似病例，见下图，但没有提及双筒望远镜这一命名。  图源：“腦与神经”公众号 为什么有的患者表现为“倒V征”，而少数患者仅以侧索受累为主呢？因为文献少，缺乏成熟的理论来解释。本患者除了维生素B12缺乏，同时伴有高同型半胱氨酸血症，但检索高同型半胱氨酸导致的脊髓病，也未见类似的个案。个人所见的三例双筒望远镜患者，均来自多彩贵州，这里阳光少，空气好，多民族聚居，好饮酒，与这种地域环境不知是否有关。 除了双筒望远镜征，SCD有时还可见“三点征”，其实就是脊髓侧索和后索同时受损的表现。见下图：  图源：“腦与神经”公众号 当然，SCD最常见的还是“倒V征”了：  图源：“腦与神经”公众号 但如果维生素B12正常，又表现为“倒V征”及侧索、后索的症状，你还需要考虑其他的可能。如铜缺乏：  图源：“腦与神经”公众号 铜缺乏常见于胃肠外科手术，或者锌过量摄入，也见于严重的肝病，其实常说的肝性脊髓病就主要是铜缺乏的结果。 亚急性联合变性影像的鉴别诊断包括：脊髓后动脉梗死、炎性脱髓鞘、脊髓痨、HIV感染、人类T淋巴细胞病毒感染、一氧化二氮（笑气）吸入和氨甲喋呤中毒等等。 总之，法有定论，兵无常形，打仗如此，看病亦如此。尽量多地掌握临床上的各种变化，各种细微之处，对于增加诊断的准确性和信心都有帮助。  |
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